从“脊髓镜”谈到UBE/BESS：追溯脊柱内镜演化史（下）

作者：许卫兵，杨东方

单位：大连医科大学附属大连市中央医院脊柱外科

在“从‘脊髓镜’谈到UBE/BESS：追溯脊柱内镜蜕变史（上）”中，我们谈到了由Kambin大师为代表的早期学者创立的经皮脊柱内镜技能，以及DE Antoni和SG Osman等前辈们奠定“单侧双通道脊柱内镜”技能的理论和实践根本的过程。
本期将连续为大家带来精彩内容。

3.2 单侧双通道脊柱内镜技能的继续者和推动者

在“从‘脊髓镜’谈到UBE/BESS：追溯脊柱内镜蜕变史（上）”中，我们谈到了由Kambin大师为代表的早期学者创立的经皮脊柱内镜技能，以及DE Antoni和SG Osman等前辈们奠定“单侧双通道脊柱内镜”技能的理论和实践根本的过程。

虽然在DE Antoni和SG Osman揭橥各自的单侧双通道脊柱内镜后（1996-1997）不久，YESS技能和TESSYS技能便相继出身，得到了脊柱内镜领域的广泛认可，并在随后相称一段韶光内经由大量脊柱外科医师的实践与创新，在治疗全脊柱退变性疾病的道路上取得了令人瞩目的成绩。
然而，DE Antoni和Osman等的研究已经启示了一部分术者，追溯着他们的理念和研究成果，这部分术者们依然踏上了连续探索双通道脊柱内镜技能的道路。
2001年，巴林Awali医院的年夜夫Abdul Gaffar在美国骨科医师学会年会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）上宣布了这一单侧双通道脊柱内镜技能。
2003年，师从Abdul Gaffar的韩国神经外科年夜夫Jinhwa Eum在第4届韩日脊柱外科双年会议（The 4th biannial meeting of Korea-Japan conference on spine surgery）中宣布了利用单侧双通道脊柱内镜技能的研究。

而后10年，单侧双通道脊柱内镜技能进入由韩国脊柱年夜夫推动的快速发展期，并作出了许多改进，包括：1）将患者体位由侧卧位改为俯卧位；2）开始利用射频，提高了处理软组织事情效率；3）进一步扩大手术适应症：除间盘突出外，增加了椎管狭窄，椎间孔狭窄，领悟（颈胸腰椎均可运用）；4）将术式正式命名为UBE（unilateral biportal endoscopy）。
在2013年国际脊柱微创学会（International Society for Minimal Intervention in Spinal Surgery, ISMISS）上，Eum和Son进行了首次宣布了利用UBE进行腰椎管减压的研究。
并在此后进行了许多探索，如利用UBE进行腰椎领悟、椎间孔减压成形等。
提出利用UBE技能时，如何创建初始事情间隙尤为主要，Son等提出了2个脊柱后侧的潜在间隙：1）多裂肌三角；2）肌肉与椎板之间的间隙（Son’s space），是初始空间创立的解剖学根本，提出可以依赖内镜入水的静水压和物理牵拉进一步扩大这个初始事情间隙。
在创建事情入路方面，还提出起始抵靠点（docking site）应更偏内，即棘突基底部与椎板的结合部而非下枢纽关头突与椎板的结合部。
此位置位于多裂肌三角内，有天然的脂肪间隙，易于创建初始事情空间，且更易创建对侧减压事情通道；在完成神经根减压的同时，也能够进一步保留同侧及对侧枢纽关头突枢纽关头。
UBE/BESS技能的纤细内镜在水介质下可以潜入椎管内更清晰的不雅观察椎管内构造，在完成单侧入路双侧减压（unilateral laminotomy bilateral decomspanssion，ULBD）时更具上风。

在文献宣布方面，2013年，远在埃及的Soliman年夜夫也宣布了利用这一技能进行间盘切除术，也是极为早期的UBE/BESS技能的运用者[1]。
2016年3年，韩国骨科年夜夫Choi CM和Choi DJ[2]在宣布了利用单侧双通道脊柱内镜技能治疗腰椎管狭窄症，并将此技能名为BESS（biprotal endoscopic spinal surgery）技能 【作者后来还用过BASS（biportal arthroscopic spinal surgery）的名称】。
而1个月后，韩国神经外科年夜夫Eum，Heo和Son也共同揭橥了他们的单侧双通道脊柱内镜研究，文中将其称为PBED（percutaneous biportal endoscopic decomspanssion）。
单侧双通道脊柱内镜技能，目前文献宣布方面，依然存在着命名上的分歧一的问题。
大略来说UBE（PBED）和BESS（BASS）是由不同专科的年夜夫团体所创立的，两种术式大体上相似，在手术细节方面略有不同。
2018年，BESS团体的Ahn JS等首先在文献中提出了UBE的极外侧入路（extraforaminal approach）[3]，用以处理椎间孔狭窄或极外侧间盘突出，进一步对UBE技能手术适应症进行了补充。
在随后的4年里，许多UBE技能干系的研究开始涌现，单侧双通道脊柱内镜技能开始快速发展。
Park JH在2017年首先宣布了利用UBE进行颈椎间孔成形和间盘摘除[4]，2017年，Heo等首先宣布了利用UBE进行腰椎领悟[5]，2018年，Kim JE和Choi DJ宣布了利用30°枢纽关头镜采取UBE极外侧入路进行L5-S1节段减压[6]。
UBE技能进入了快速发展期间。

就命名而言，UBE（PBED）是紧张由韩国神经脊柱外科年夜夫团体创立的组织，而BESS（BASS）则是由韩国骨科脊柱外科年夜夫团体创立的组织。
双方都对双通道脊柱内镜技能的发展做出诸多首创性的贡献，为了尊重他们的劳动成果，笔者在海内各个会议上常日称作UBE/BESS。
韩国年夜夫在双通道技能的继续、开拓和发展做出的贡献，使他们在国际微创内镜领域颇有盛誉，天下各国脊柱外科年夜夫，个中不乏有名脊柱外科年夜夫，到韩国学习学习这一技能。

笔者在单通道脊柱内镜技能的实践过程中创造了这一技能，于2018年先后两次赴韩国访问了Eum, Son, DJ Choi, Heo, Park等多名UBE/BESS领域有名的学者，并于韩国多所医院研修这一技能。
在先后两次的访学中，笔者深刻感想熏染到UBE/BESS技能的实用性和生命力，返国后率先开展UBE/BESS技能。
并在2019年中国COA脊柱会场宣布了该技能的临床运用。
同年，有幸结识海内同样率先开展这一技能的安医二院的田大胜主任和寿光的张伟主任。
三人“一见如故，惺惺相惜”，共同致力于海内UBE/BESS技能的推广和教诲培训事情，荣幸的被同行称为“海内UBE先行者”和“UBE三剑客”。

4. 雏凤清鸣：UBE/BESS的技能优点

现阶段，UBE/BESS技能已经引起脊柱外科术者的广泛关注。
由于其学习曲线相对平缓，镜下视野更全面，东西操作更灵巧，东西选择更多等诸多优点，在治疗腰椎管狭窄症中更具上风，未来能使更多更繁芜的脊柱退变性疾病实现微创化、内镜化治疗。
那么UBE/BESS技能的有效性，安全性与既往的显微镜微创技能（microsurgery）和单通道脊柱内镜技能比拟成为必要。

2019年，Heo等[7]揭橥了此3种技能（单/双通道脊柱内镜和显微镜微创技能）用于治疗腰椎管狭窄的比拟研究。
紧张比拟指标为：枢纽关头突枢纽关头的切除情形，术后硬膜膨隆情形，以及腰腿疼痛VAS评分，Oswestry指数，手术韶光和并发症。
结果显示：1）3种术式均有效扩大椎管；2）单通道组的均匀硬膜膨隆情形明显低于显微镜组和UBE组；3）UBE组小枢纽关头保留情形显著优于单通道组和显微镜组；4）术后1天，显微镜组腰痛VAS评分显著高于UBE和单通道组；5）术后随访，3组间腰痛、腿痛VAS评分和ODI无差异。
不过作者也提出，虽然理论上UBE技能能够进行“undercut”且能够更好地保存同侧和对侧的枢纽关头突枢纽关头，但认为枢纽关头突枢纽关头的保护程度以及椎间孔减压的效果，更依赖于术者的技能而非某种术式。
3种术式均疗效显著，而单/双通道内镜组具有降落术后即刻疼痛的优点，是治疗腰椎管中心狭窄的有效方法，也是传统显微镜手术减压的有效替代方法（A percutaneous uniportal or biportal endoscopic lumbar approach may be effective for the treatment of lumbar central stenosis and an alternative to conventional microsurgical decomspanssion）。

一项近期meta剖析[8]比拟了UBE/BESS（包括ULBD）与传统金标准的显微镜微创技能（microsurgery）。
结果显示两组之间的手术韶光，并发症发生率，背痛和腿痛VAS评分或ODI评分均无显著差异。
与开放手术ULBD比拟，UBE/ULBD手术韶光更短，出血量减少，住院韶光更短，并发症更少[9-11]。
也提出了一些显微镜微创技能的局限性：1）单入口东西操作更为困难；2）虽然也能够进行对侧可视化减压，但是有时显微镜须要过度倾斜[12, 13]，且存在暴露不敷导致减压效果不佳及棘突骨折的情形；3）学习曲线陡峭[14]。
此外，UBE与单通道脊柱内镜比较，单通道脊柱内镜须要专用的东西和充分演习才能节制也是一个毛病[15]，UBE可以利用枢纽关头镜并可以运用常规脊柱外科手术东西，也会降落医院本钱[16]。
其余，双通道所供应的镜头视野比单通道脊柱内镜更大，与显微镜所供应的视野相称[16]，在处理椎间孔狭窄时，在极外侧入路能够在大视野下不雅观察椎间孔区域病变，同时最大限度避免损伤出口根和根管动脉。
而双通道技能能够摆脱单通道同轴内镜对东西的位置的限定，术者操作东西更为灵巧，避免同轴硬质通道中东西利用时须要同步移动的弊端，以免造成视野外的副损伤。
清晰而宽广的可视化效果和东西的自由移动也有助于减少手术韶光[17]，利用30°的内镜时，还便于不雅观察对侧椎板下和椎间孔区域[18]。

除了高可视化效果和双独立通道的技能上风外，UBE/BESS也很看重多裂肌的保护。
Choi CM认为过往研究过分强调了对正常骨骼构造的保护，而忽略了脊柱周围韧带和肌肉构造的主要性，尤其是多裂肌，在坚持脊柱内部稳定性方面发挥着重要的功能。
Choi[19]等曾比拟单通道、双通道脊柱内镜和小切口显微镜下三种间盘摘除术式对椎旁肌的毁坏后，认为单通道的毁坏性最小，而在术后5天，ODI和腰/腿痛VAS评分（单/双通道组）已无显著差异。
Birkenmaier C等宣布了纵然是在单通道脊柱内镜手术中也可能损伤主要的多裂肌，由于虽然皮肤切口很小，但是切口内部的韧带和肌肉组织也可能被毁坏严重[20]。
笔者认为， UBE/BESS技能入路借助“多裂肌三角”、“Son’s space”这类天然间隙创建事情空间，无需割断多裂肌，理论上能够在更大程度上保护坚持脊柱稳定性的肌肉群，不过依然须要进一步的高质量研究以佐证。

UBE/BESS在推动脊柱内镜技能传播方面的浸染也不容小觑。
众所周知，根据传播学著名的技能采取生命周期曲线（Technology adoption life cycle），担保一项技能遍及和发展的最主要阶段，便是使技能遍及率超过“裂隙期（chasm）”，达到早期大众（early majority）广为接管的阶段，才能有望达到遍及。
但是在单通道脊柱内镜领域，由于学习曲线较陡峭或专用脊柱内镜设备昂贵等等诸多缘故原由，脊柱内镜技能的收受接管率仍不乐不雅观。
而UBE/BESS具备的上风降落了脊柱内镜技能的门槛，成为推动脊柱内镜技能传播的舵手，有望推动脊柱内镜技能在全体脊柱年夜夫群体中的收受接管和遍及。

图6

图6. UBE/BESS有助于推动脊柱内镜技能传播和遍及

追溯脊柱内镜历史时，我仿佛看到了一段段画面，一位位先哲跃然纸上，如亲切的师长一样平常，讲授他们的曾经的创造或者履历，使我沉思，让我敬仰。
而今，一代脊柱微创年夜师Kambin大师离我们而去，但他沿途留下的光亮依然在指引着我们前行。

历史在冥冥之中总有一些一定：由Kambin大师奠基、DE Antoni和Osman等学者点燃的Biportal 星星之火，近年来被一些精良的韩国脊柱微创年夜夫授予了更多的技能上风和更强的生命力；而在近10年来单通道脊柱内镜等脊柱微创技能将微创理念根植于广大脊柱外科年夜夫的中国大地，庚子年初UBE/BESS技能的溘然闯入吸引了前所未有的关注目光；由于其技能本身的诸多优胜性和可推广遍及的便利性，UBE/BESS技能星火燎原成为当前期间脊柱退变性疾病的主要微创技能手段已势不可挡，宛如东出朝阳。
而在未来智能化遍及的脊柱微创领域，双通道内镜和单通道内镜这两位兄弟可能会再次殊途同归携手造福于人类。

但是目前阶段，UBE/BESS技能还有许多问题等待我们去进一步完善：比如合理的运用指征、技能细节的优化、如何在“镜下领悟中”起到真正“名副实在”的浸染等等。
而UBE/BESS技能未来是否真正在脊柱内镜遍及领域终极起到关键性浸染，除了技能本身的上风和历史契机，更要靠当今脊柱微创人的义务情怀！

作者简介

许卫兵

脊柱外科临床医学博士，博士后，大连医大附属大连市中央医院脊柱外科 学科带头人，主任医师，硕导，先后被评为大连市精良专家和辽宁省精良专家。

2001-2004年在上海第二军医大学长征医院师从我著名脊柱外科专家贾连顺教授，获脊柱外科临床医学博士学位；博士后期间师从中国医科大学附属第一医院骨科专家吕钢教授。
先后在国内外多家著名脊柱外科中央研修访问。
以微创脊柱外科和颈椎伤病为技能特色，开展经皮腰椎和颈椎脊柱内镜、MIS-TLIF及Mini-ALIF等系列化微创精准手术；开展脊柱肿瘤全脊柱整块切除术（TES）及重度脊柱后凸畸形截骨矫形等繁芜脊柱外科手术。
近年来在海内率先开展单侧双通道脊柱内镜技能（UBE/BESS）治疗腰椎退变性疾病。

“多节段颈椎病手术策略及干系研究”得到大连市科技进步一等奖。

曾主持国家自然科学基金面上项目一项。

主译《微创脊柱外科学—手术决策与技巧》。

中国医师协会中西医结合脊柱分会常委兼秘书长，

中国中医药研究促进会脊柱微创与软组织疼痛委员会副主任委员，

中国医药教诲协会脊柱分会委员，

中华中医药学会脊柱微创学会委员，

辽宁省医学会骨与软组织肿瘤学会副主任委员，

辽宁省组织工程与再生医学专业委员会副主任委员。

杨东方

脊柱外科医学博士，大连医科大学附属中央医院脊柱外科住院医师。

揭橥文章：Knockdown of macrophage migration inhibitory factor, a novel target to protect neurons from parthanatos induced by simulated post-spinal cord injury oxidative stress. Biochem Biophys Res Commun. 2020 Mar 12;523(3):719-725.

神经根型颈椎病术前选择性神经根阻滞精准定位的进展[J].中华骨科杂志,2019(14):887-896.及其他海内核心期刊论文5篇。

参考文献

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